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漳州社保、醫保中斷是否會被清零?斷繳要注意的幾點!

來源:漳州人才在線 時間:2020-04-29 作者:漳州人才在線 瀏覽量:

一直有一些離職的員工打電話來問:我的社保暫停了,要怎么辦?會被清零的。

我不明白這樣的疑問是哪里來的,但我可以很肯定的告訴大家,社保即便是發生中斷的情況,是不會清零之前的社保信息的,包括繳交月數及繳交金額。因為計算是否有領取退休養老金資格,最終是取決于是累計繳費年限是否達到15年,也就是滿180個月。也就是說即便發生過中斷的繳費,也無論你出現過一次中斷還是兩次中斷,還是很多次中斷,那么只要最終的累計繳費年限達到我們國家所規定的最低繳費年限15年以上,就可以正常的辦理退休享受養老金的待遇。

所以說清零是肯定不會的,請放心。

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如果說退休年齡到了,還沒有交滿15年的情況,比如還差兩年,那只能繼續交兩年,延后領取養老金。

再說一下醫保,醫保中斷同樣不會被清零。醫保同樣是計算累計年限的,漳州地區醫保最低年限為滿25年,繳交期間均享受醫療保障,但是在中斷期間享受不了醫療保障

醫保中有包含生育險,生育險要連續繳交12個月以上才能享受生育津貼,醫保在中斷三個月以內可以補交,不算中斷。但在中斷三個月以上,生育險要重新累計12個月才能享受生育津貼。

漳州社保、醫保中斷是否會被清零?斷繳要注意的幾點!

醫保中斷期間享受不了醫療保,所以醫保盡量不要中斷。

在達到退休年齡時,醫保和社保不一樣的是,未交滿的年限需要一次性補交齊,如果還差5年,就得按當前的繳交基數一次補交5年的醫保。補齊之后一樣享受醫療保障。

首次交醫保的,享受的醫保待遇比例有些不一樣。漳州市職工基本醫療保險制度實施辦法第十九條 首次參加職工基本醫療保險的參保人員(含靈活就業人員),連續參保繳費時間(含視同繳費年限)不滿12個月的,目錄內醫療費用統籌基金支付比例為50%;連續參保繳費時間(含視同繳費年限)滿12個月及以上的,按正常參保人員享受醫保待遇。


漳州社保、醫保中斷是否會被清零?斷繳要注意的幾點!

漳州市職工基本醫療保險制度實施辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步加強和規范我市職工基本醫療保險管理,根據《中華人民共和國社會保險法》的相關規定,結合我市實際制定本實施辦法。

第二條 我市職工基本醫療保險按照“統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一基金管理、統一信息系統”的原則實行市級統籌制度。

第三條 本辦法適用于我市轄區內所有用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員。

第二章 醫保基金籌集

第四條 用人單位應當自成立之日起30日內憑營業執照或成立批文,向當地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險登記。醫療保險經辦機構應當自收到申請之日起10個工作日內予以審核。用人單位的醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的,應當自變更或終止之日起30日內,到醫療保險經辦機構辦理變更或注銷醫療保險登記。用人單位應當自用工之日起30日內為其職工辦理基本醫療保險登記,并按規定繳納基本醫療保險費。

第五條 醫療保險經辦機構依照居民身份證號碼為每位參加基本醫療保險的人員建立社會保障號碼。港澳臺及外籍參保人員根據有關規定建立社會保障號碼。


第六條 用人單位按其職工月工資總額的7%繳納基本醫療保險費。職工按其月工資總額的2%繳納基本醫療保險費,由用人單位從其工資中代扣代繳,職工繳納基本醫療保險費的基數,不得低于漳州市上年度城鎮單位在崗職工月平均工資的60%,最高不超過漳州市上年度城鎮單位在崗職工月平均工資的300%。工資總額難以確定的,以漳州市上年度城鎮單位在崗職工月平均工資為基數繳納基本醫療保險費。


第七條 用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫療保險費。用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的, 按《中華人民共和國社會保險法》第六十三條、第八十六條的規定執行。用人單位因不可抗力等法定事由需緩繳基本醫療保險費的,應報統籌區人社部門審查批準后方可緩繳,緩繳期最長不超過3個月,緩繳期間不加收滯納金。


第三章 繳費年限確認

第八條 實施職工基本醫療保險制度前,原在國家機關、事業單位、國有企業及國有控股企業、縣以上集體企業、城鎮集體企業等符合國家視同繳費規定的累計工齡可視同為職工基本醫療保險繳費年限。參保人員視同職工基本醫療保險繳費年限由各級醫療保險經辦機構審核確認。

第九條 參保人員達到國家法定退休年齡時(含參保時已退休人員),其本人繳費年限(含視同繳費年限)不足25年的(其中機關事業、社會團體中的非在編人員、靈活就業人員、民辦非企業、非公有制企業及城鎮個體經濟組織參保人員實際繳費年限不足10年的)應按本人到醫保經辦機構辦理在職轉退休時規定的補繳基數,按5.5%的費率一次性補足后,方可享受退休人員基本醫療保險待遇。補繳的醫療保險費并入統籌基金,只計算繳費年限,不劃撥個人賬戶。

第十條 參保人員從辦理在職轉退休變更手續的次月起,享受退休人員基本醫療保險待遇。

第十一條 年滿50周歲的女性參保人員,且繳費年限不夠的,可選擇一次性補繳或延長繳費至55周歲,到齡的當月不辦理選擇的,暫停其享受基本醫療保險待遇。

第十二條 參保人員因故未能及時辦理在職轉退休手續繼續繳費的,其繳費年限記入參保人員的實際繳費年限,多繳納的基本醫療保險費不予退回,從申報辦理在職轉退休手續次月起享受退休人員基本醫療保險待遇。參保人員未及時辦理在職轉退休手續,繳費年限不夠且未繼續繳費的,當月暫停其基本醫療保險待遇,補繳后按本辦法相關規定執行。

參保人員退休補繳款項年度內未到款的,需重新辦理在職轉退休手續,并按新年度的繳費基數計算補繳金額。

第十三條 用人單位因宣告破產、撤銷、解散、關閉或者其它原因終止的,對于繳費年限(含視同繳費年限)滿25年的已退休人員直接享受基本醫療保險待遇。對于繳費年限(含視同繳費年限)不足25年的上述單位已退休人員,應以用人單位向醫療保險經辦機構申報辦理醫療保險關系終止手續時規定的補繳基數, 按5.5%的費率一次性補足(不劃撥個人賬戶)后,方可享受退休人員基本醫療保險待遇。

第四章 醫保統籌基金和個人賬戶建立

第十四條 職工基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費,全部計入其個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費,一部分用于建立統籌基金,一部分劃入參保人員的個人賬戶。劃入參保人員個人賬戶標準為:

(一)40周歲及以下的按本人月繳費工資的0.8%。

(二)41周歲及以上至法定退休年齡按本人月繳費工資的1.5%。

(三)退休人員按社會養老保險經辦機構或國庫發放的退休金的4.5%。

第十五條 無基本養老金的退休人員,統一按當年度靈活

就業人員繳費標準作為醫療保險個人賬戶的劃撥基數。

參保人員退休后,醫療保險個人賬戶劃撥基數低于當年度靈活就業人員繳費標準的,以當年度靈活就業人員繳費標準作為劃撥基數。

第十六條 個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可以結轉使用和繼承,并可隨參保關系轉移。參保人員死亡后,醫療保險關系終止,其個人賬戶金額由其法定繼承人依法繼承。參保人員個人賬戶用于下列項目的支付,不得提取現金和挪作他用:

(一)在定點醫療機構門診、住院就醫需個人承擔部分的醫療費用;

(二)在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、消毒用品費用;

(三)直系親屬參加本市職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險應繳交的保費;

(四)配偶、子女、父母在本市定點醫療機構使用社會保障卡結算基本醫療保險醫療費用個人承擔部分的醫療費用;

(五)市人社局、市財政局制定由市級醫保經辦機構統一購買與職工醫保相銜接的商業補充保險。

第五章 醫保基金支付

第十七條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及危重病搶救的醫療費用,按照國家、省、市有關規定由基本醫療保險基金支付。

第十八條 基本醫療保險統籌基金支付設立起付標準、基金支付比例。起付標準、基金支付比例根據基金收支情況和醫療管理狀況,由市人社局會同市財政局提出調整意見,報市政府審定。起付標準以下以及起付標準以上個人負擔的部分,由個人賬戶或個人現金支付。

(一)住院補償起付線和補償方式。1、起付線:三級醫院800元、二級醫院200元、一級醫院0元。年度內多次住院依次遞減200元直至0元。漳州地區以外住院相應增加300元起付線。門診特殊病種起付線為800元。2、補償比例(住院和門診特殊病種的報銷比例):在起付線和乙類比例個人先行支付后,統籌基金支付比例按在職人員支付93%,退休人員支付96%確定。3、醫療費用分段支付:基本段:參保人員發生目錄內醫療費用為招標時全市上年度靈活就業繳費基數的四倍,由醫保統籌基金按規定支付。商保段:參保職工發生超過基本段的目錄內醫療費用,由商業保險賠付90%,參保職工自付10%。商業保險公司賠付的補充醫療保險醫療費用的最高限額為基本段的四倍。商保段以上部分:參保人員在商業保險支付封頂后可再返回醫保統籌基金支付,報銷比例為目錄內費用100%支付。4、參保人員因患惡性腫瘤、尿毒癥的治療和器官移植的手術及術后抗排異的治療費用(含門診特殊病種),在商業補充保險起付標準以下,不分就診醫療機構等級,目錄內醫療費用統一按90%由統籌基金支付。超過商業補充保險最高限額部分,由基本醫療保險統籌基金按目錄內100%報銷。5、易肇事肇禍重性精神障礙患者住院醫療費用由醫保目錄內95%報銷。

(二)門診特殊病種范圍。門診特殊病種的診斷機構原則上應由二級及以上(除肝硬化失代償期外)或部分經簽約一級公立定點醫療機構副主任及以上醫師診斷。門診特殊病種范圍共20種,具體是:惡性腫瘤化學治療和放射治療、重癥尿毒癥透析、結核病規范治療、器官移植抗排異反應、重性精神病、危重病的搶救、高血壓(含腦中風)、糖尿病、再生障礙性貧血、慢性心功能不全、系統性紅斑狼瘡、肝硬化失代償期、慢性阻塞性肺氣腫、帕金森氏病、血友病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、白內障門診手術治療、癲癇、支氣管哮喘。

患有以上門診特殊病種的參保職工需憑二級及以上醫院專科副主任及以上醫生出具的《門診特殊病種申請表》并提供診斷依據(相關疾病的出院小結、門診病歷、相關檢查報告原件及復印件)報送醫保經辦機構審核確定,經審核確定后的門診特殊病種醫療費用方可由統籌基金按規定支付。參保人員選擇門診特殊病種定點醫療機構時,除可選擇一家二級以上定點醫療機構外,還可選擇一家基層公立定點醫療機構。

(三)普通門診。參保人員在一級及以下定點公立醫療機構發生普通門診費用,每次按目錄內50%給予報銷,但最高不超過50元;年度內累計總額不超過500元。

第十九條 首次參加職工基本醫療保險的參保人員(含靈活就業人員),連續參保繳費時間(含視同繳費年限)不滿12個月的,目錄內醫療費用統籌基金支付比例為50%;連續參保繳費時間(含視同繳費年限)滿12個月及以上的,按正常參保人員享受醫保待遇。

第二十條 參保單位因各種原因欠繳或停繳基本醫療保險費,不影響該單位退休人員享受基本醫療保險待遇。

第二十一條 退休人員死亡后,基本醫療保險關系自行終止,因所在用人單位未及時申報辦理終止基本醫療保險關系,造成個人賬戶多劃入的部分,各級醫療保險經辦機構在辦理個人賬戶清戶結算時予以扣回,無法扣回的由所在單位負責追回。

第二十二條 參保職工因病情需要跨年度住院的,住院超過40天的,住院費用按兩次住院分別在兩個年度結算,少于40天(含40天)的按一次住院在新年度結算。

第二十三條 參保人員異地就醫及設立家庭病床醫保費用結算辦法由市人社局另行制定。

第二十四條 下列情形的醫療費用不納入職工基本醫療保險統籌基金支付范圍:

(一)應當從工傷、生育保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的;

(五)醫保目錄范圍以外的醫療項目及超出本市物價標準部分的費用;

(六)其他不屬于醫保基金支付范圍的醫療費用。

第二十五條 除急救和搶救外,參保人員在就診地的非定點醫療服務機構就醫、購藥發生的醫療費用,基本醫療保險統籌基金不予支付。

第六章 醫保關系中斷或轉移接續處理

第二十六條 職工基本醫療保險關系應保持連續,不得隨意中斷。參保人員因各種原因中斷繳費的,中斷前后實際繳費年限合并計算,其醫療保險待遇按下列辦法執行:

(一)中斷時間不超過(含)3個月的,以本人當期醫療保險繳費工資為基數補繳后,中斷繳費期間發生的醫療費用由醫保統籌基金按規定予以支付。

(二)中斷時間超過3個月的,中斷繳費期間發生的醫療費用醫保統籌基金不予支付。本人愿意補繳的,以當年度規定的補繳基數補繳中斷期間的基本醫療保險費后按本辦法第十九條規定執行。

(三)中斷時間超過3個月,本人不愿補繳中斷期間的基本醫療保險費的,在重新參保連續繳費12個月內,目錄內醫療費用統籌基金支付比例為50%,連續繳費12個月以上的,按正常繳費人員享受醫保待遇。

第二十七條 用人單位連續3個月以上未按時繳納基本醫療保險費,且未申報辦理醫保關系注銷手續的,造成參保職工無法正常參保繳費和正常享受醫保待遇的,允許參保職工本人提出申請,經醫療保險經辦機構審核確認后,以當年度漳州市規定的補繳標準清欠醫療保險費后終止與原用人單位醫保關系,并以靈活就業人員身份接續醫保關系。

第二十八條 從外統籌區調入我市的參保人員,轉入后達到國家法定退休年齡并辦理退休手續時,累計繳費年限(含視同繳費年限)應滿25年,且在本統籌區實際繳費達到10年,方可享受退休人員基本醫療保險待遇。

第二十九條 城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療不能重復參保,也不能重復享受待遇。參加城鎮居民醫保、新農合的年限不計入職工基本醫療保險累計繳費年限。

第七章 醫療服務管理

第三十條 醫療保險經辦機構與定點服務機構結算醫保基金采用分級管理、統一支付的辦法。縣級醫療保險經辦機構負責屬地定點服務機構醫保基金的審核結算,統一支付給所屬的定點服務機構。

第三十一條 醫保經辦機構與定點醫療機構醫療費用結算遵循“以收定支、總量控制、定額管理、合理支付”的原則區分門診醫療費用與住院醫療費用,實行服務單元結算與服務項目結算相結合的方式。按照“結合基金收支預算管理加強總額控制,并以此為基礎,結合門診統籌的開展探索按人頭付費,結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”的改革方向,開展總額控制工作,具體結算辦法由市人社局會同市財政局及相關部門另行制定。

第三十二條 建立全市統一的定點服務協議管理制度,完善各類定點服務協議法律文件,健全醫保經辦機構與定點服務機構開展醫保業務服務管理機制。

第三十三條 定點服務機構定點資質確定、服務管理和服務質量考核辦法由市人社局另行制定。

第八章 基金監督管理

第三十四條 市級統籌項目的職工基本醫療保險基金全部納入市級統籌統一管理,實行“核定收入任務、收支全額繳撥、基金短收自負、超收適當獎勵”的財務管理體制。“核定收入任務”即由市政府下達當年各縣(市、區)參保擴面和基金征收任務,同時完成參保擴面任務和基金征收任務的視為完成征收任務,否則視為未完成任務;“收支全額繳撥”即當年基金收入全部繳入市級,當年基金支出全部由市級下撥;“基金短收自負”即未完成征收任務的部分由所在縣(市、區)政府負擔,由市人社局、市財政局結算后通過上、下級財政結算直接將短收基金收回,中央蘇區縣和特別困難縣可視情形給予適當照顧;“超收適當獎勵”即設立基金超計劃獎勵制度,結合支出情況,給予縣(市、區)適當經費獎勵。

第三十五條 基本醫療保險基金存入財政專戶,專款專用,不得侵占挪用。

第三十六條 各級醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的統一征繳、管理和支付,并建立健全預決算制度、財務會計制度、財務預警分析制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的事業經費列入同級財政預算,不得從基金中提取。

第三十七條 各級人力資源和社會保障部門、財政部門、審計部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。各級醫療保險經辦機構按照職責范圍負責本行政區域內的基本醫療保障日常監督和稽核管理工作,規范職工基本醫療保險征繳稽核,確保醫療保險費應收盡收;加強醫保基金的使用管理,維護基金的正常運行,具體由協議管理進行規定。衛生、稅務、食品藥品、工會、物價、工商、公安、民政、教育等行政管理部門按照各自職責配合做好基本醫療保險基金的監管工作。

第三十八條 建立全市基本醫療保險風險金,專項用于化解醫保基金出現的風險。

(一)基本醫療保險風險金按當年度基本醫療保險統籌基金結余的10%提取,按年計提,列“其他支出”。當基本醫療保險風險金的累計余額達到基本醫療保險統籌基金累計結余的20%時不再提取。基本醫療保險基金財政專戶和經辦機構支出戶分別做好相應的會計處理。

(二)基本醫療保險風險金實行收支兩條線,納入社會保障基金財政專戶管理,專款專用,任何部門、單位和個人均不得擠占和挪用,也不得用于平衡財政預算。

(三)當基本醫療統籌基金出現下列情況時,可以動用基本醫療保險風險金:一是年度內基本醫療保險統籌基金出現收不抵支的情況;二是經市政府批準后需要動用基本醫療保險風險金的其他情況。

(四)基本醫療保險風險金的支出嚴格按有關規定辦理。

第九章 補充醫療保險

第三十九條 商業補充醫療保險是以市醫保經辦機構作為投保人,為參加全市職工基本醫療保險的參保人員集體向商業保險公司投保,以參保職工作為被保險人,其發生的達到商保起付線以上的目錄內醫療費用,商業保險公司賠付90%,參保職工自付10%。每人每年度由商業保險公司賠付的補充醫療保險醫療費用最高限額(簡稱商保封頂線)為醫保年度內商業補充醫療保險起付標準的4倍。

第四十條 商業補充醫療保險費以向社會公開招投標的方式確定,參保職工個人出資不超過人均年保費的50%,不足部分由統籌基金支付。年度補充保險保費按照協議規定,由商業保險承辦方根據上年度的實際理賠數,經報醫保經辦機構核實確認后由市人社局會同市財政局批準確定。

第四十一條 醫保年度內商業補充醫療保險的起付標準為:職工年度內發生的住院和門診特殊病種累計醫保目錄內費用達到招標時全市上年度靈活就業繳費基數的四倍。

第四十二條 補充醫療保險賠付范圍與職工醫保統籌基金支付范圍的有關規定一致。

第十章 附 則

第四十三條 本辦法由漳州市人社局組織實施。

第四十四條 我市原職工基本醫療保險相關規定與本辦法規定不一致的,按本辦法規定執行。

第四十五條 本辦法自2016年9月1日起施行,有效期五年。

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